Под невынашиванием беременности понимают ее самопроизвольное прерывание на сроке до 37 недель, которое может быть обусловлено различными факторами.

По данным Нова Клиник, причиной ранних потерь беременности в 50-70% случаев являются хромосомные аномалии эмбриона. Кроме того, нередко выкидыши и преждевременные роды могут быть обусловлены нарушениями свертывающей системы крови, эндокринными патологиями, анатомическими факторами, инфекциями.

Таким образом, в ряде случаев для выявления и коррекции патологий, лежащих в основе невынашивания беременности, пациентке может потребоваться помощь не только акушера-гинеколога, но также и врачей других специальностей (например, генетика, гемостазиолога, эндокринолога).

В данной статье мы более подробно рассмотрим 3 основных фактора невынашивания беременности, а именно:

• анатомические аномалии;
• генетические нарушения;
• патологии гемостаза.

Анатомические факторы невынашивания беременности

• Хронический эндометрит
  Хронический эндометрит относится к маточной форме невынашивания. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), среди неразвивающихся беременностей в 90-92% случаев причиной является именно эта патология.
  Хронический воспалительный процесс сопровождается расстройствами микроциркуляции и изменениями тканей (развивается очаговый фиброз стромы, происходит патологическая регенерация либо атрофия эндометрия, снижается его рецептивность).

• Внутриматочные синехии
  Пусковым механизмом для формирования внутриматочных синехий является травмирование базального слоя эндометрия, обусловленное различными факторами (как правило, оперативными вмешательствами как во время беременности, так и вне ее).
  К факторам, нарушающим физиологический фибринолиз, относят ишемию, посттравматическое воспаление, наличие крови и инородных тел.
  Клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза и расположение спаек.

• Субмукозная миома матки
  Наличие субмукозной миомы матки втрое снижает вероятность наступления беременности в естественном цикле. При этом достоверно выше частота самопроизвольных выкидышей.

• Истмико-цервикальная недостаточность
  Истмико-цервикальная недостаточность не имеет четко согласованного определения, однако, как правило, характеризуется дилатацией цервикального канала и укорочением шейки матки на сроке до 37 недель.
  Цервикальная недостаточность возникает из-за функционального или структурного дефекта шейки матки вследствие различных этиологических факторов.
  Ключевой фактор формирования цервикальной недостаточности – дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% сухого веса шейки матки.

Нарушения гемостаза

Скрытая приобретенная (антифосфолипидный синдром) или генетическая тромбофилия, как правило, проявляются во время беременности, что обусловлено физиологической гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови) при вынашивании плода.

Спектр акушерских осложнений, ассоциированных с тромбофилией, широк: невынашивание беременности (ранние и поздние самопроизвольные аборты, антенатальная гибель плода, регресс беременности), отслойка плаценты, преэклампсия, плацентарная недостаточность.

Показания для расширенного обследования системы гемостаза и консультации гемостазиолога на этапе прегравидарной подготовки:

• тромбозы в личном анамнезе;
• ОАГА – синдром потери плода, преэклампсия;
• ПОНРП, ХПН в анамнезе;
• бесплодие неустановленной этиологии, неудачи ЭКО;
• сопутствующая патология (ГБ, ожирение, ВПС, ДБСТ, СД, НЯК, варикозная болезнь и др.);
• тромбозы у родственников 1-2 линии до 50 лет.

Показания для расширенного обследования системы гемостаза и консультации гемостазиолога в I триместре беременности:

• те же, что на прегравидарном этапе;
• отслойка хориона;
• синдром гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени;
• стойкая угроза прерывания беременности;
• тяжелый токсикоз с дегидратацией и(или) кетоацидозом.

Показания для расширенного обследования системы гемостаза и консультации гемостазиолога во II и III триместрах беременности:

• плацентарная недостаточность (допплерография, фетометрия), структурные изменения плаценты по УЗИ;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• преэклампсия, гестационная гипертензия;
• гестационный сахарный диабет.

Рациональный минимум обследования при первичном направлении к гемостазиологу:

• уровень гомоцистеина крови (если не определялся ранее);
• тромбоэластограмма, либо тест генерации тромбина, либо тромбодинамика;
• либо гемостазиограмма (фибриноген, АЧТВ, антитромбин, РФМК, скорость фибринолиза или активность плазминогена, агрегация тромбоцитов).

На этапе планирования беременности или подготовки к ЭКО потребуются следующие исследования:

• гомоцистеин;
• обследование на тромбофилии (по показаниям!).

После тромбоза или СГЯ потребуются следующие исследования:

• дополнительно Д-димер.

Во время беременности потребуются следующие исследования:

• глобальные тесты гемостаза (за 1-2 часа до введения НМГ, если пациентка их принимает);
• гомоцистеин (если не сдан ранее);
• тромбофилии (по показаниям, если не сданы ранее).

Генетические нарушения

В структуре хромосомной патологии при невынашивании беременности наиболее частыми в порядке убывания являются:

• трисомии по аутосомам;
• триплоидии;
• моносомия Х;
• структурные аномалии хромосом;
• сочетанная патология.

Наиболее частые трисомии при исследовании кариотипа абортуса:

• трисомия 16;
• трисомия 22;
• трисомия 15;
• трисомия 21.

По статистике, от 50 % до 70% случаев ранней остановки развития и внутриутробной гибели эмбриона обусловлено хромосомными аномалиями (ХА). Большая часть ХА возникает de novo.

В структуре хромосомных аномалий, выявляемых при генетическом исследовании абортивного материала, от 2% до 5% приходится на структурные аберрации.

При наличии структурной хромосомной аномалии у плода необходимо исследование кариотипов родителей с целью установления ее происхождения, расчета риска «повторения» ХА при следующей беременности, а также выбора профилактики данной патологии в семье.