Проблема бесплодия на сегодняшний момент является очень распространенной, и число пациентов со сниженной репродуктивной функцией пока не имеет тенденции к снижению. Наиболее эффективный метод решения данной проблемы, ЭКО, не гарантирует 100% результата, и риск невынашивания после данных программ сравним с популяционным.

В связи с этим очень важное значение имеет тщательная подготовка к программам ЭКО и коррекция имеющихся отклонений в состоянии здоровья пациентов. Одним из значимых факторов успеха является маточный фактор (в частности, состояние эндометрия), в связи с чем актуальна тщательная подготовка эндометрия к программам ЭКО.

Наиболее распространенные патологии эндометрия

Наиболее часто встречаются следующие патологические процессы в эндометрии, требующие коррекции перед программой ЭКО:

• гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия);
• субмукозная миома матки;
• внутриматочные синехии;
• аномалии развития половых органов (внутриматочная перегородка);
• хронический эндометрит.

Методы исследования состояния матки и эндометрия

С целью исследования состояния матки и эндометрия наиболее часто используются следующие методы:

1. УЗИ малого таза. Наиболее актуальным является проведение исследования на 1-2 чистый день после менструации, что позволяет оценить структуру эндометрия, его толщину, а также выявить наличие патологических образований. Следующее УЗИ целесообразно проводить примерно за неделю до ожидаемой менструации. В данном случае оценивается структура и наибольшая толщина эндометрия, анализируются показатели кровотока в матке и эндометрии.
2. Пайпель-биопсия эндометрия проводится на 8-11 день цикла с целью диагностики хронического эндометрита и в середине лютеиновой фазы для определения состояния рецепторного статуса эндометрия и оценки окна имплантации (то есть осуществляется иммуногистохимическое исследование), также определяются маркеры хронического эндометрита (СД 138).
3. Для оценки состояния органов малого таза и уточнения объема оперативного вмешательства в ряде случаев проводится МРТ.
4. Проведение Эхо-ГСГ или гистеросальпингографии, помимо исследования проходимости маточных труб, также позволяет оценить состояние полости матки, наличие в/маточных синехий, полипов, субмукозной миомы, выявить наличие внутриматочной перегородки.
5. С диагностической целью возможно проведение офисной гистероскопии с биопсией эндометрия для оценки состояния полости матки и исключения патологических процессов. При необходимости решается вопрос о возможном расширении объема оперативного вмешательства до проведения раздельного диагностического выскабливания.
6. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием проводится после двух неудачных попыток ЭКО или при наличии подозрения на патологию эндометрия по результатам УЗИ и пайпель-биопсии.

Коррекция патологий эндометрия

Удаление полипов и разделение внутриматочных синехий значительно увеличивает шансы на наступление и вынашивание беременности.

Миомы матки

При наличии субмукозной или интерстициальной миом, деформирующих полость матки, в 4 раза снижается вероятность имплантации, поэтому миомэктомия субмукозного узла обязательна до вступления в программу ЭКО. Согласно данным зарубежной литературы, миома размером менее 5 см, не деформирующая полость матки, не влияет на результаты ЭКО. По отечественным рекомендациям, при размере узла более 4 см, независимо от его расположения, перед ВРТ пациентке обязательно должна быть предложена операция.

Гиперплазия эндометрия

При наличии гиперплазии эндометрия (без атипии) у пациенток репродуктивного возраста после проведенного РДВ рекомендуется гормональная терапия на протяжении не менее 3-х месяцев (КОК, гестагены).

Внутриматочная перегородка

Методом коррекции при наличии внутриматочной перегородки может быть гистероскопия, при необходимости — диагностическая лапароскопия. Осуществляется иссечение перегородки, метропластика (эндоножницы, гистерорезектоскопия), что способствует восстановлению репродуктивной функции более чем в 60% случаев и значительному увеличению частоты живорождений.

Спайки

Стоит отменить, что любое хирургическое вмешательство на органах малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений (даже при безупречно проведенной операции). Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются производные гиалуроновой кислоты.

Хронический эндометрит

Важно помнить, что любые внутриматочные вмешательства могут приводить к хроническому эндометриту, следствием которого будет проявление патологических процессов, препятствующих наступлению и развитию беременности.

Результаты гистологического исследования при ХЭ

При гистологическом исследовании тканей эндометрия на хронический эндометрит будут указывать следующие особенности:

• лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия;
• плазматические клетки (даже обнаружение 1-2 клеток уже свидетельствует о наличии хронического эндометрита);
• фиброз стромы;
• деформация желез;
• очаговая гиперплазия базального слоя (больше свидетельствует о воспалительном, а не о гиперпластическом процессе).

Коррекция состояния эндометрия при подозрении на хронический эндометрит

Для коррекции состояния эндометрия при подозрении на хронический эндометрит используют различные подходы.

1. Антибиотикотерапия
   При наличии лейкоцитарной инфильтрации по результатам гистологии используются антибиотики широкого спектра действия в течение 2-х последующих менструаций.
   В случае преобладания процессов фиброзирования применение антибиотиков нецелесообразно, лечение направлено в большей степени на улучшение трофики.

2. Циклическая гормональная терапия
   При достаточной толщине эндометрия по результатам УЗИ акцент делают на применении гестагенов. При толщине эндометрия менее 8 мм целесообразно использование эстроген-гестагенных препаратов: эстрогены (Эстрожель/Дивигель/Прогинова) с 5 по 25 день цикла + гестаген с 16 по 25 день цикла (в течение не менее 2-х циклов). Доза эстрогена подбирается индивидуально в зависимости от толщины эндометрия. Необходимо добиться увеличения толщины до 8 мм и более.
   Из препаратов гестагенового ряда во время прегравидарной подготовки наиболее удобны микронизированный прогестерон и дидрогестерон (оба средства разрешены во время беременности). Микронизированный прогестерон и дидрогестерон назначают по следующим схемам (данные приведены согласно официальным инструкциям):
   • микронизированный прогестерон 200– 300 мг перорально или интравагинально с 17-го по 26-й день цикла;
   • дидрогестерон внутрь 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла.

Количество менструальных циклов с прогестероновой поддержкой лютеиновой фазы не ограничивается.
В этом случае средствами с доказанной эффективностью являются препараты прогестерона различных форм введения, подбор которых проводится исходя из индивидуальных показаний и предпочтений (вагинальная форма, особенно для работающих женщин, не всегда удобна, и предпочтение отдается пероральному прогестерону. И, напротив, при высокой лекарственной нагрузке вагинальное введение будет приоритетом).

3. Физиотерапия
   С целью достижения противовоспалительного действия и уменьшения болезненных ощущений рекомендуется электрофорез – с цинком, новокаином, калия йодидом.
   Для улучшения кровоснабжения органов малого таза и регуляции менструального цикла, а также с целью обезболивания назначается магнитотерапия.
   Для стимуляции роста эндометрия и улучшения работы яичников используется воздействие импульсивным током.
   УВЧ устраняет боль и воспаление. Лазерное воздействие способствует росту и развитию эндометрия.
   К другим физиотерапевтическим процедурам относятся лечебный массаж, углекислые и сероводородные ванны, парафиновые аппликации, гирудотерапия, грязелечение.

4. Метаболическая терапия
   Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. По показаниям применяются актовегин, аскорбиновая кислота и другие препараты.
   На этапе подготовки эндометрия к программе ЭКО также нашли применение:
   • «скретчинг» эндометрия— нанесение травмы со стимуляцией последующей регенерации в зоне с формирующимся более функциональным эндометрием. Существуют обзоры как подтверждающие эффективность этого метода, так и полностью опровергающие целесообразность проведения скретчинга.
   • PRP-терапия (Autologous platelet-rich plasma), то есть лечение собственной плазмой крови, обогащенной тромбоцитами – клетками крови, в составе которых много альфа-гранул, содержащих большое количество факторов роста. Факторы роста играют ключевую роль в процессе регенерации тканей, активируют рост клеток и их обновление.
   • применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, в результате чего происходит стимуляция мезенхимальных полипотентных клеток базального слоя эндометрия, а также непосредственное участие в активации каскада цитокинов при росте и дифференцировке эндометрия.
   • внутриматочное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, газовой смеси СО2, N2 при резистентном эндометрии, УЗ-кавитация полости матки.

---

Калинина Наталья Геннадьевна
врач гинеколог-репродуктолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник»